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便秘是怎么回事呢 成虹  北京大學第一醫(yī)院

頑固性便秘作為一個世界性難題，已經(jīng)引起了國內(nèi)外醫(yī)學界的廣泛關(guān)注，但經(jīng)過一百多年的探索，至今人們?nèi)匀徽J為是多種疾病的一個癥狀，這種提法見諸于各種教科書、論文、標準、指南。各種治療方法均收效甚微，各種便秘藥物廣告鋪天蓋地。

我和我的同事們從一九八九年起為探索痔瘡術(shù)后復發(fā)原因開始，對頑固性便秘進行于16年的研究共治愈了1480余例頑固性便秘患者，保存了完整的x線資料。其中有近200例作了開腹手術(shù)，發(fā)現(xiàn)頑固性便秘應當是一類獨立外科的“疾病”，它不是功能性的，而是有明顯器質(zhì)性改變的結(jié)、直腸病變，它與功能性便秘的界定應當符合“羅馬ⅱ號”標準即時間限定。是非手術(shù)治療不能湊效藥物治療不能治愈的一類“疾病”。各種　瀉劑、動力藥及通便藥，只能暫時緩解癥狀，但長期使用將對腸道造成更大的損傷，甚至部分結(jié)腸及全結(jié)腸功能喪失。我們通過近200例切除腸段的病理切片已經(jīng)證實了這一點，頑固性便秘的實質(zhì)是慢性的不全性的腸梗阻，是完全可以查明病因，徹底治愈的。我們可以根據(jù)梗阻部位不同分類為結(jié)腸型、直腸型、混合型，繼續(xù)作為癥狀來對癥處理，實際上是放棄了有效的治療，延誤并加重了患者的病情。

在頑固性便秘的診治過程中我們有以下的發(fā)現(xiàn)及理論創(chuàng)新。

1、直腸有效內(nèi)徑的狹窄是形成直腸出口梗阻便秘的主要原因，而有效內(nèi)徑的的狹窄是由于直腸瓣膜先天發(fā)育的變異造成的，臨床發(fā)現(xiàn)直腸瓣寬、個數(shù)較多、間距過密甚至直腸環(huán)瓣。這是直腸型便秘是主要的初始原因，另外的原因還有先天肛門狹窄，先天性肛管段延長，內(nèi)括約肌失弛緩等。由于直腸內(nèi)徑的狹窄可形成較大的排出道阻力及對側(cè)方腸粘膜的磨擦力，可繼發(fā)直腸粘膜脫垂、直腸前突、直腸囊袋形成、直腸折曲、直腸套迭、骶直分離，甚至直腸全層脫垂。治療上我們獨創(chuàng)了直腸瓣縫扎術(shù)、懸掛硬化萎縮療法、經(jīng)直腸骶直間粘連等治療手段擴大直腸有效的通過面積，使脫垂的粘膜復位固定，通過這樣微創(chuàng)、無痛、無血手術(shù)達到徹底治愈的目的。并發(fā)明了深部結(jié)扎器，已獲國家實用新型專利?，F(xiàn)直腸型便秘的治愈率已達100％。

2、結(jié)腸結(jié)構(gòu)的變異是形成結(jié)腸型便秘的主要原因。我們將x線鋇灌腸與x線排糞造影結(jié)合在一起，一次性對患者進行檢查就基本可以明確診斷。發(fā)現(xiàn)多種結(jié)腸結(jié)構(gòu)變異，如乙狀結(jié)腸冗長、乙狀結(jié)腸盤曲、降結(jié)腸盤曲、左半結(jié)腸重復畸形、橫結(jié)腸冗長、結(jié)腸向右盤曲等等。這些結(jié)構(gòu)變異可使腸道在腹腔內(nèi)多處成角，糞便在腸道運行中就存在多次“翻山”過程，而排便腹壓是一垂直壓力，大大強于腸蠕動力量，至使腸管內(nèi)壓力被阻斷大便不能下行。長此以往上段腸道逐漸形成疲勞性損傷，腸肌變性，腸神經(jīng)節(jié)消失，形成不可逆腸道功能喪失。及時發(fā)現(xiàn)并切除冗長盤曲腸段對上段腸道實際是一種保護措施。

3、痔形成理論的重新認識，過去對痔瘡形成的理論有多種說法，目前亦尚無定論，并認為痔是不可能治愈的。我們發(fā)現(xiàn)幾乎每一例痔瘡患者均存在排便障礙，也就是排便費時費力或長期腹瀉，直腸鏡檢隨著痔的增大，粘膜脫垂越重。其真正的初始原因仍然是直腸中、下瓣過寬或瓣膜過多形成的有效內(nèi)徑狹窄。由于排便阻力大直腸下段的支撐組織也就是充血的襯墊與直腸內(nèi)括約肌之間的“屈氏肌”產(chǎn)生斷裂，痔也就脫出肛外。在痔產(chǎn)生的初期肛門括約肌的靜息壓及舒張壓均較高的情況下，充血痔在肛管頸部易形成擠壓出血，而當括約肌松馳后，痔在排便初期便脫出肛外反而不易出血。這是由于痔的脫垂，松馳的直腸粘膜被繃直，擴大了直腸的有效內(nèi)徑。大便反而好拉一些了。所以痔的現(xiàn)代治療理論有這樣的提法，不醫(yī)沒有癥狀的痔瘡，如果不繼續(xù)出血，脫出后能自行回納并在行動中不脫出影響工作生活，可以不需要手術(shù)治療，就是治療也應當改變過去的治療思路。所以我們提出治療痔必須先治通道，排便阻力小了，痔再發(fā)的機率也大大減少。在我們按這種思路進行的十多年的臨床實踐中成功地治愈了數(shù)千例痔瘡患者基本沒有復發(fā)病例。由于治療理論上的混亂使許多患者反復手術(shù)，最后造成瘢痕狹窄，產(chǎn)生更加嚴重的排便障礙，筆者曾見到數(shù)例因胡醫(yī)亂治造成肛門狹窄僵硬最終不得不行腹部造瘺的非常讓人痛心的情況。而且在病因病理尚未完全弄清楚的情況下各種治療手段，包括所有的高科技都用來治痔瘡如：微波、射頻、紅外、高頻、冷凍、等離子等等這種情況正常嗎？世界上所有疾病中治療手段最多而千奇百怪可能只有痔瘡了。

4、腸易激綜合癥的實質(zhì)是頑固性便秘的“代償期”，腸易激綜合癥這種迄今為止各種教科書均不能說明病因的消化道常見病，據(jù)統(tǒng)計約占整個消化門診的二分之一。經(jīng)我們十多年的臨床觀察和成功地治愈了很多過去診斷為“腸易激綜合癥”、“慢性結(jié)腸炎”的病例，我們認為其病變的實質(zhì)仍然是結(jié)、直腸解剖結(jié)構(gòu)變異造成的不全梗阻在代償期的一類腸道功能紊亂的表現(xiàn)。過度的代償反應也就是腸功能亢進表現(xiàn)為“腹瀉”，繼而轉(zhuǎn)化為“腹瀉”、“便秘”交替出現(xiàn)，也就是腸道運動由于梗阻自身神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的亢進－過度亢進－疲勞－疲勞性損傷的正弦曲線的過程，最后失代償也就是頑固性便秘的形成。我們在追問頑固性便秘的患者病史時除一些先天變異特別嚴重，一出生就有便秘表現(xiàn)的患者，青春期以后發(fā)病的患者幾乎都有這樣的一段紊亂過程。我們在通過x線鋇灌腸和x線排糞造影證實其梗阻部位后，直腸段梗阻采用直腸瓣縫扎術(shù)及懸掛硬化萎縮療法疏通其排出道后患者癥狀從此消除，結(jié)腸結(jié)構(gòu)變異輕者通過胸膝臥式鍛煉緩解，重者亦可采用部分冗長腸段切除，糾正成角病人得到徹底治愈。在癥狀消除的前提下保護了上段腸道的功能。病因的不確定必然造成治療上的混亂及錯誤有時甚至南轅北轍，亢進便抑制，本身已有腸肌疲勞性損傷還鞭打病牛，用瀉劑或動力藥去刺激腸道運動更加重了腸肌的疲勞性損傷，造成不可逆的腸肌損傷及腸神經(jīng)節(jié)損傷，形成頑固性便秘。由于條件所限有些觀點可以通過進一步的深入研究來證實?？茖W的精神其實就是將一個復雜的問題表述得簡單易懂，真理往往是非常樸素的。越是說不清的問題有時換一個思維方式就可能迎刃而解。為什么小腸的病變就相對較少，因其內(nèi)容物為液狀或粥狀，阻力小，而結(jié)腸水分吸收后糞便形成固體存留時間越長排出阻力越大，再加上“翻山越嶺處處關(guān)卡”怎么不容易出問題？（實習編輯：周娜娜）