先天性巨結(jié)腸是由于直腸或腸遠(yuǎn)端的腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯在近端結(jié)腸，使該腸管肥厚、擴(kuò)張，是小兒常見(jiàn)的先天性腸道畸形。臨床表現(xiàn)為胎便排出延遲，頑固性便秘，腹脹，營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)育遲緩等。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括：①舒適的改變；②營(yíng)養(yǎng)不足；③有感染的危險(xiǎn)；④有肛門(mén)舌葉鉗過(guò)早脫落的危險(xiǎn)；⑤潛在并發(fā)癥--電解質(zhì)紊亂；⑥潛在并發(fā)癥--巨結(jié)腸危象。

舒適的改變

[相關(guān)因素]

1排便困難、便秘。

2腹脹。

[主要表現(xiàn)]

1精神委靡、食欲不振。

2呻吟不止。

[護(hù)理目標(biāo)]

1患兒腹脹減輕。

2患兒自覺(jué)舒適。

[護(hù)理措施]

1每天用等滲鹽水進(jìn)行結(jié)腸灌洗1-2次，操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，灌洗時(shí)過(guò)程中注意患兒的反應(yīng)、洗出液的顏色，洗出與注入量應(yīng)保持平衡。

2如有嘔吐、給予禁食、胃腸減壓。

3必要時(shí)行肛管排氣。

4為患兒提供喜愛(ài)的飲食，注意食物的色、香、味，以增進(jìn)食欲。

5為患兒提供舒適的環(huán)境。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

1觀察患兒是否有不適的非語(yǔ)言表現(xiàn)。

2加重和減輕不適的因素是否存在。

3患兒腹脹、不適感是否減輕。

二 營(yíng)養(yǎng)不足

[相關(guān)因素]

1食欲不振。

2腸道消化吸收不良。

[主要表現(xiàn)]

1消瘦、面色蒼白、頭發(fā)枯黃無(wú)光澤。

2皮膚彈性差，皮下脂肪少。

3體重不增或降低。

4貧血，免疫功能低下。

[護(hù)理目標(biāo)]

1讓家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到患兒存在營(yíng)養(yǎng)不良。

2營(yíng)養(yǎng)狀況改善。

3體重增加。

[護(hù)理措施]

1術(shù)前每天用38-40℃的生理鹽水進(jìn)行結(jié)腸灌洗，使腸道暢通、腹脹消除、食欲增加。

2根據(jù)不同年齡階段提供適當(dāng)飲食，原則上給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化吸收、少渣飲食。

3開(kāi)餐時(shí)保持病室環(huán)境清潔、整齊、無(wú)異味。

4鼓勵(lì)家長(zhǎng)提供患兒喜愛(ài)的食物。

5少量多餐，盡量滿(mǎn)足患兒飲食要求。

6必要時(shí)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

7每周測(cè)體重2次。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

1監(jiān)測(cè)體重。

2患兒食欲是否改善。

三 有感染的危險(xiǎn)

[相關(guān)因素]

1營(yíng)養(yǎng)狀況差，抵抗力低下。

2手術(shù)切口污染。

[主要表現(xiàn)]

1術(shù)后持續(xù)高熱不退。

2切口紅腫、潰爛，愈合不良。

3外周白細(xì)胞總數(shù)增高。

[護(hù)理目標(biāo)]

1患兒沒(méi)有感染的癥狀和體征。

2肛門(mén)周?chē)鸁o(wú)發(fā)紅、糜爛。

3瘺口周?chē)つw無(wú)發(fā)紅、潰爛。

[護(hù)理措施]

1術(shù)前2天進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前晚及術(shù)晨結(jié)腸灌洗直至灌洗液清亮無(wú)渣后，用0.5%滅滴錄保留灌腸。

2手術(shù)前3天口服腸道抗生素。

3接觸術(shù)后患兒前后要洗凈雙手。

4在更換敷料、切口護(hù)理、處理引流管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。

5經(jīng)常用無(wú)菌生理鹽水棉球清潔肛周及肛門(mén)舌葉鉗。清潔用具需每天更換。

6加強(qiáng)瘺口護(hù)理，保持瘺口清潔干燥、周?chē)つw無(wú)發(fā)紅、潰爛。

7妥善固定引流管，防止脫出、打折、保持和管道通暢。

8每天2次口腔、皮膚護(hù)理；保持床單清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑。

9加強(qiáng)消毒隔離：每天用消毒液拖地、擦拭床單2次；開(kāi)窗通風(fēng)1-2次，每次15-30分鐘，避免對(duì)流風(fēng)。

10避免與感冒的患兒接觸，減少探視人員，注意保暖，預(yù)防上感。11遵醫(yī)囑使用抗生素。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

1監(jiān)測(cè)體溫變化。

2監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞總數(shù)。

3瘺口及肛周粘膜皮膚是否正常。

四 有肛門(mén)舌葉鉗過(guò)早脫落的危險(xiǎn)

[相關(guān)因素]

1鉗夾過(guò)緊，腸壁壞死脫落于術(shù)后3-4天內(nèi)。

2患兒躁動(dòng)不安。

3不正確體位。

4固定不當(dāng)。

[主要表現(xiàn)]肛門(mén)舌葉鉗脫出伴出血。

[護(hù)理目標(biāo)]

1舌葉鉗懸空、固定好。

2舌葉鉗術(shù)后7-8天自然脫落。

[護(hù)理措施]

1讓患兒取仰臥位，兩大腿分開(kāi)略外展，必要時(shí)用約束帶固定患兒下肢，臀部及舌葉鉗分別用棉墊墊高。

2向家長(zhǎng)講解，并讓家長(zhǎng)了解舌葉鉗寄存定的重要性。

3教會(huì)家長(zhǎng)觀察舌葉鉗固定時(shí)的正確位置，使舌葉鉗懸空、不頂不墜。

4保持患兒安靜、減少搬動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

5清潔肛門(mén)時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免碰撞肛門(mén)舌葉鉗。

6加強(qiáng)床頭交接班，使舌葉鉗保持固定的位置。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

1舌葉鉗位置是否正常。

2患兒的大便有無(wú)改變。

3舌葉鉗固定是否脫落與出血。

五 潛在并發(fā)癥--電解質(zhì)紊亂

[相關(guān)因素]

1禁食。

2胃腸減壓。

3結(jié)腸灌洗液未排出。

4瘺口大量滲液。

5巨結(jié)腸危象。

[主要表現(xiàn)]

1水中毒或脫水表現(xiàn)。

2血清電解質(zhì)紊亂。

[護(hù)理目標(biāo)]

1無(wú)脫水及水中毒。

2血清電解質(zhì)正常。

[護(hù)理措施]

1根據(jù)患兒巨結(jié)腸類(lèi)型而選擇適宜的肛管，灌洗時(shí)注意肛管應(yīng)通過(guò)狹窄段。

2保持灌洗液出入量基本平衡，禁用清水或高滲鹽水灌腸。

3遵醫(yī)囑嚴(yán)格掌握灌洗液的量及灌洗次數(shù)。一般患兒每天灌洗1-2次，采用生理鹽水，灌洗量為每次100ml/kg左右。

4如有糞結(jié)石、大便干結(jié)，應(yīng)給予甘油或1：2：3液體保留灌腸，軟化大便，需注意及時(shí)排出，避免高滲脫水。

5結(jié)腸灌洗后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)嘔吐、發(fā)熱、昏迷等水中毒、脫水的癥狀出現(xiàn)。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

1監(jiān)測(cè)灌洗液出入量是否平衡。

2監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化。

3患兒是否有水中毒和脫水的癥狀和體征。

六 潛在并發(fā)癥--巨結(jié)腸危象

[相關(guān)因素]

1腸管狹窄段痙攣梗阻。

2細(xì)菌毒素作用于腸粘膜。

3免疫功能異常。

[主要表現(xiàn)]

1高熱、嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重脫水。

2腹脹、面色青灰。

[護(hù)理目標(biāo)]

1盡可能不發(fā)生巨結(jié)腸危象。

2能及時(shí)發(fā)現(xiàn)巨結(jié)腸危象的早期癥狀，盡早處理。

3讓家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)巨結(jié)腸危象是該病特有并發(fā)癥，而不一定會(huì)發(fā)生。

[護(hù)理措施]

1觀察、記錄患兒的生命體征、精神狀態(tài)。手術(shù)后患兒第1天測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，每小時(shí)1次。

2觀察患兒有無(wú)突然腹脹或腹脹加劇。

3觀察肛門(mén)排出液的量、性質(zhì)、顏色、氣味以及有無(wú)脫水現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。

4結(jié)腸用小量溫鹽水灌洗并留置肛管，使水樣糞便可隨時(shí)流出，減少毒素吸收，必要時(shí)遵醫(yī)囑加用抗生素、激素，中藥保留灌腸。

5詳細(xì)記錄出入量。

6開(kāi)放靜脈，遵醫(yī)囑補(bǔ)液及抗生素。

7向家長(zhǎng)交等待如患兒出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

1監(jiān)測(cè)生命體征變化。

2大便是否異常。

3腹脹程度是否改善。

4家長(zhǎng)對(duì)危象有無(wú)認(rèn)識(shí)與了解。（實(shí)習(xí)編輯：楊薇）