對(duì)于甲狀腺手術(shù)并發(fā)的喉返神經(jīng)損傷后的治療，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是先觀察3－6個(gè)月，再考慮是否采取治療措施，但越來(lái)越多的臨床研究表明，對(duì)甲狀腺手術(shù)并發(fā)的喉返神經(jīng)損傷應(yīng)早期行外科治療，以提高喉返神經(jīng)功能的恢復(fù)率。
1 喉返神經(jīng)損傷的特點(diǎn)
許多研究表明，甲狀腺手術(shù)并發(fā)的喉返神經(jīng)損傷，部位多在接近喉返神經(jīng)入喉處的下方，多為縫線結(jié)扎或瘢痕粘連所致，被切斷的病例少。在接近喉返神經(jīng)入喉處，甲狀腺下動(dòng)脈常分出多個(gè)分支或形成小血管網(wǎng)包繞喉返神經(jīng)，行所謂的囊外切除術(shù)時(shí)，容易出現(xiàn)甲狀腺下動(dòng)脈細(xì)小分支斷裂、退縮出血，在不行喉返神經(jīng)解剖的情況下，盲目結(jié)扎或縫扎止血，就很容易造成喉返神經(jīng)的誤扎。
2 喉返神經(jīng)損傷的早期發(fā)現(xiàn)
文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺手術(shù)并發(fā)的喉返神經(jīng)損傷，特別是單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率差別較大。原因主要有患者麻痹聲帶居旁正中位或中線位固定，術(shù)后住院期間講話少，聲啞不明顯，未能及時(shí)行喉鏡檢查；部分患者雖有聲啞表現(xiàn)，但出院后失訪。因此，甲狀腺術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察患者的發(fā)聲情況，如有聲音改變，應(yīng)及時(shí)行喉鏡檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。
3 喉返神經(jīng)損傷的治療時(shí)機(jī)
甲狀腺手術(shù)中損傷喉返神經(jīng)會(huì)造成喉返神經(jīng)麻痹，暫時(shí)性麻痹的幾率較小，多數(shù)為永久性麻痹。雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹常需行氣管切開和后續(xù)的聲帶外展或co2激光單側(cè)披裂切除來(lái)改善呼吸困難；單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹所致的患側(cè)聲帶旁正中位固定，則需要依靠健側(cè)聲帶的代償性內(nèi)收來(lái)改善發(fā)聲質(zhì)量，但即便是健側(cè)聲帶能代償性內(nèi)收關(guān)閉聲門，由于患側(cè)聲帶的失神經(jīng)支配，其發(fā)聲疲勞和聲啞的癥狀也不會(huì)得到根本性的改善。1992年elies首先報(bào)告了甲狀腺手術(shù)后7d內(nèi)對(duì)10例喉返神經(jīng)損傷者進(jìn)行手術(shù)探查和減壓，8例神經(jīng)功能得到恢復(fù)。其后國(guó)內(nèi)外的研究表明，早期行喉返神經(jīng)探查，通過(guò)神經(jīng)減壓等多種手段，能夠恢復(fù)和改善喉返神經(jīng)的功能。
4 喉返神經(jīng)損傷后的手術(shù)探查
對(duì)于甲狀腺手術(shù)所致喉返神經(jīng)損傷，目前尚無(wú)特定的檢查手段確定喉返神經(jīng)是被縫線結(jié)扎還是已經(jīng)被切斷，行喉返神經(jīng)探查是明確損傷性質(zhì)的惟一手段。探查一般在全麻下進(jìn)行，循原切口進(jìn)入術(shù)區(qū)，避開瘢痕線結(jié)較密集的甲狀腺術(shù)區(qū)，自氣管食管溝或喉返神經(jīng)入喉處尋找神經(jīng)，因縫線結(jié)扎或瘢痕粘連者，一般情況下，神經(jīng)的位置有所改變（位置較淺），找到神經(jīng)后，循其解剖，逐漸松開術(shù)區(qū)線結(jié)，在手術(shù)顯微鏡下逐步探查解剖神經(jīng)，被縫線結(jié)扎的神經(jīng)常常表現(xiàn)為近喉端神經(jīng)水腫，局部膨大呈神經(jīng)瘤樣改變，在顯微鏡下仔細(xì)剝離后，會(huì)發(fā)現(xiàn)膨大的神經(jīng)內(nèi)有線結(jié)存在。如發(fā)現(xiàn)近喉端神經(jīng)斷離，則應(yīng)從入喉處向下解剖找出遠(yuǎn)端神經(jīng)。
5 恢復(fù)喉返神經(jīng)功能的主要方法
5.1 喉返神經(jīng)減壓術(shù) 適用于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)喉返神經(jīng)被瘢痕粘連或被縫線結(jié)扎或縫扎的病例，瘢痕松解和線結(jié)拆除后，神經(jīng)功能可完全恢復(fù)。損傷在4個(gè)月以上者，雖然線結(jié)拆除，神經(jīng)功能恢復(fù)的希望也較小。
5.2 喉返神經(jīng)端端吻合術(shù) 適用于早期單側(cè)喉返神經(jīng)被切斷的病例。如果兩斷端較近，可行無(wú)張力對(duì)位吻合。由于喉返神經(jīng)是混合神經(jīng)，其內(nèi)收肌、外展肌的神經(jīng)支配不能精確恢復(fù)，患側(cè)聲帶的張力和內(nèi)收運(yùn)動(dòng)常能恢復(fù)，發(fā)聲質(zhì)量可以改善。
5.3 頸袢喉返神經(jīng)吻合術(shù) 適用于早期單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，不能行神經(jīng)端端吻合的病例。將起源于舌下神經(jīng)和頸叢的頸神經(jīng)袢與喉返神經(jīng)的近喉端主干或內(nèi)收支吻合，恢復(fù)聲帶的內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，改善發(fā)聲質(zhì)量。
5.4 神經(jīng)肌蒂移植術(shù)如喉返神經(jīng)近喉端不能找到，難以行神經(jīng)吻合者，可于頸袢入頸前帶狀肌處取小塊神經(jīng)肌蒂，植入環(huán)杓側(cè)肌，可望改善聲帶張力和內(nèi)收功能，但療效不確切。（實(shí)習(xí)編輯：悅木）
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