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什么是急性膿胸謝博雄上海市肺科醫(yī)院

一、病因

結(jié)核菌侵入胸膜腔后，引起感染、積膿，其感染途徑有以下幾點(diǎn)：直接侵入：結(jié)核性膿胸絕大多數(shù)為肺結(jié)核病灶破潰后，結(jié)核菌侵入胸膜腔所致，特別是靠近胸膜的肺結(jié)核干酪樣病灶直接侵入或破潰至胸膜腔，或胸膜下的結(jié)核性空洞破裂，造成子發(fā)性氣胸和結(jié)核性氣胸，同時(shí)伴有支氣管胸膜瘺和混合感染。血行感染：原發(fā)病灶可以是縱隔淋巴結(jié)核、胸壁上淋巴結(jié)核或肺干酪樣病變中的結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)感染胸膜。結(jié)核行胸膜炎的繼發(fā)感染，肺結(jié)核行肺葉切除術(shù)感染胸膜腔。脊柱結(jié)核冷膿腫破入，胸壁結(jié)核蔓延擴(kuò)散至胸膜腔，病灶由外向內(nèi)延伸，這種膿胸往往是局限性的。人工氣胸的并發(fā)癥，自從應(yīng)用抗結(jié)核藥物及人工氣胸術(shù)治療費(fèi)結(jié)核病逐年減少以來，已較少見。

二、臨床表現(xiàn)

結(jié)核性膿胸發(fā)病緩慢，癥狀輕微，大多數(shù)病人有一般結(jié)核中毒癥狀，如午后低燒、疲乏無力、食欲減退、夜間盜汗等。開始滲液不多時(shí)，只有干咳、胸痛。大量積膿時(shí)，壓迫肺及縱膈病人可有心悸、呼吸困難。胸膜下空洞突然破裂，嚴(yán)重感染胸膜，起病急劇，急性全身中毒癥狀明顯，如有馳張熱、惡心嘔吐、劇烈胸痛、呼吸困難。如不采取積極措施，病情迅速惡化。若伴有支氣管胸膜瘺，可有劇烈的刺激性咳嗽，與體位有關(guān)，臥向健側(cè)咳嗽尤甚。如繼發(fā)化膿性感染，癥狀同急性膿胸。結(jié)核性膿胸晚期，可有消瘦,貧血和體質(zhì)虛弱等。如胸腔大量積膿時(shí)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙展平，叩診呈濁音，縱膈移向?qū)?cè)，氣管及心緣濁音均偏向健側(cè)，聽診呼吸音減弱或消失，語顫減弱。結(jié)核性膿胸晚期，縱膈受瘢痕收縮牽引向患側(cè)移位。胸壁因胸膜斑痕收縮而內(nèi)陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄，脊柱彎向?qū)?cè)。

三、治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，結(jié)核性膿胸早期，滲液不多時(shí)應(yīng)注意休息，抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用，滲液大多都能自行吸收，中、大量積液時(shí)，可以做胸腔穿刺排除積液，解除對肺的壓迫，使肺復(fù)張，必要時(shí)可加用激素，以促進(jìn)積液吸收。結(jié)核性膿胸晚期，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療，同時(shí)治療肺內(nèi)結(jié)核，如有活動(dòng)期肺結(jié)核，手術(shù)應(yīng)暫緩進(jìn)行。從上述的治療觀點(diǎn)來分析，其中有兩點(diǎn)不足，現(xiàn)提出供同行交流； 1、激素輔助治療的不足結(jié)核性膿胸的發(fā)病根源是結(jié)核菌，而激素如不恰當(dāng)使用，。可使結(jié)核菌播散。所以治療膿胸使用激素時(shí)，一般是在抗結(jié)核藥物強(qiáng)有效的前提下使用。因患者的藥物敏感情況及結(jié)核菌的耐藥情況不一，有時(shí)不能確定抗結(jié)核藥物是否強(qiáng)而有效，另外，某些急重患者根據(jù)病情需要被迫使用激素，導(dǎo)致部分患者結(jié)核菌播散，感染到身體其它部位，使病情復(fù)雜，治療難上加難。 2、手術(shù)治療的不足結(jié)核性膿胸的晚期，一般來講只有手術(shù)治療的一條路可走，但并不是所有膿胸病人都適宜手術(shù)治療。比如：結(jié)核性膿胸同時(shí)伴有肺內(nèi)結(jié)核的患者，因病灶廣泛難以短期穩(wěn)定，或有對藥物過敏及耐藥的情況，肺內(nèi)結(jié)核未能有效的控制，手術(shù)很難進(jìn)行，只有延期，而延期手術(shù)對結(jié)核性膿胸患者來說，可能失去手術(shù)時(shí)機(jī)，病情變得越來越復(fù)雜。即使可以手術(shù)，術(shù)前術(shù)后大劑量長期使用抗結(jié)核藥物，無疑會(huì)加重肝腎負(fù)擔(dān)，可能導(dǎo)致肝腎功能損害。另外，有些對抗結(jié)核藥過敏.耐藥.及肝腎功能損害的患者，需被迫停藥或減量，結(jié)核菌未得到徹底控制，又感染到術(shù)后殘腔，再次形成結(jié)核性膿胸或合并支氣管胸膜瘺。（實(shí)習(xí)編輯：曉東）