不明原因的消化道出血是消化內(nèi)鏡在常見(jiàn)臨床情況下應(yīng)用的系列討論之一。由美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)提供。在撰寫(xiě)這一指南的過(guò)程中，除medline檢索到的文章外，還參考一些專(zhuān)家推薦的文章。內(nèi)鏡的合理應(yīng)用指南基于目前的一些重要的綜述和專(zhuān)家共識(shí)。還需要大量的臨床對(duì)照研究加以確定和必要的修訂。臨床實(shí)際情況和指南有所差異時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。

不明原因的消化道出血（ogib）是指消化內(nèi)鏡（包括結(jié)腸鏡和/或上消化道內(nèi)鏡）檢查陰性的不明來(lái)源的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。關(guān)于ogib的資料（包括其預(yù)后和臨床結(jié)果）很少，因此，對(duì)這類(lèi)患者的治療無(wú)有效方法。

據(jù)估計(jì)大約5%不明原因消化道出血發(fā)生于treitz韌帶和回盲瓣之間。30-40%發(fā)生于小腸血管異常。主要發(fā)生于老年人。30-50歲之間患者，腫瘤為主要原因，例如平滑肌瘤、類(lèi)癌、淋巴瘤和腺癌，年輕患者主要是與meckel憩室相關(guān)的潰瘍。非甾體類(lèi)抗炎藥（nsaid）已證實(shí)與直腸的糜爛、潰瘍和狹窄有關(guān)，因此，可能也是ogib的潛在因素之一。ogib的其他少見(jiàn)誘因包括胰出血性疾病、類(lèi)圓線(xiàn)蟲(chóng)感染、盆腔的放射性治療、彈性纖維性假黃瘤、dieulafory損傷。

分為隱匿性和顯性?xún)纱箢?lèi)，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和大便隱血陽(yáng)性。后者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肉眼可見(jiàn)的出血，如黑便、血便。在評(píng)價(jià)小腸出血前，上消化道和下消化道內(nèi)鏡檢查應(yīng)重復(fù)做，因?yàn)槭状蝺?nèi)鏡檢查有較高的漏診率。上消化道內(nèi)鏡容易漏診的有cameron糜爛、消化性潰瘍、血管病變。應(yīng)行結(jié)直腸鏡以排除易漏診的結(jié)腸病變和發(fā)展中隱匿的回腸病變，包括血管擴(kuò)張和異常新生物。

診斷學(xué)檢查

上消化道內(nèi)鏡 即食管胃十二指腸鏡（esophagogastroduodenoscopy，egd），作為懷疑上消化道出血的初步檢查手段。初次行egd為陰性時(shí)可重復(fù)檢查以提高陽(yáng)性率。研究表明推進(jìn)式小腸鏡檢出的病變中，64%是常規(guī)內(nèi)鏡可檢查出的。ogib患者做小腸鏡之前要重復(fù)egd檢查，據(jù)研究這樣可提高egd的陽(yáng)性率，包括腸疝患者和有nsaid病史者。如果消化道出血患者已經(jīng)發(fā)生缺鐵性貧血（ida），必須在做egd時(shí)行小腸活檢，盡管對(duì)此類(lèi)患者小腸活檢的報(bào)道眾說(shuō)紛紜。

推進(jìn)式腸鏡（pe） pe是利用一條長(zhǎng)的內(nèi)鏡經(jīng)口插入空腸腔中，用以檢查小腸中的大段病變，特別是應(yīng)用于ogib患者。pe診斷率可達(dá)40-65%。pe的優(yōu)點(diǎn)在于不僅可以診斷性檢查，還可進(jìn)行介入治療?？蓪?duì)病變進(jìn)行活檢，在發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)時(shí)可利用電凝法來(lái)止血。一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)在常規(guī)結(jié)腸鏡診斷ida后比較pe與egd的診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)pe可以將診斷率從41%提高到67%，而且費(fèi)用相對(duì)少。一項(xiàng)回顧性研究提示pe檢查，78%的患者有陽(yáng)性結(jié)果，而且從住院天數(shù)和輸血情況來(lái)看，臨床結(jié)果可獲得改善。一項(xiàng)研究表明對(duì)ogib患者pe比全小腸鋇劑造影（sbft）診斷價(jià)值高。研究表明pe改善了40-73%患者治療療效。對(duì)83例隱匿性ogib患者的回顧性調(diào)查表明pe診斷率達(dá)59%。血管擴(kuò)張是一種常見(jiàn)的病變，通常給予雙極電凝法及激素治療，長(zhǎng)期臨床隨訪(fǎng)（平均隨訪(fǎng)12.2 mo）提示療效較好的為50%。然而pe應(yīng)用可減少輸血量，并提高生活質(zhì)量。

探測(cè)腸鏡（se）是一條長(zhǎng)約270-400 cm的內(nèi)鏡，利用小腸的正常蠕動(dòng)插入。這項(xiàng)檢查技術(shù)要求高，不常用，因?yàn)槠洳僮鲿r(shí)間太長(zhǎng)，即使發(fā)現(xiàn)了病變也無(wú)法進(jìn)行治療或活檢。

膠囊內(nèi)鏡（ce） 無(wú)線(xiàn)視頻的膠囊內(nèi)鏡是一種新技術(shù)，可通過(guò)內(nèi)鏡檢測(cè)小腸病變。這種膠囊長(zhǎng)26.4 mm，直徑11 mm，在空腹8 h后服下，小腸蠕動(dòng)推進(jìn)膠囊前進(jìn)。膠囊由一個(gè)鏡頭、一個(gè)光源、一個(gè)cmos芯片（互補(bǔ)的金屬氧化物半導(dǎo)體芯片，成像所需）、一個(gè)電池和一個(gè)發(fā)送裝置組成。以2/s的速度發(fā)送信息到系在腰帶上的記錄裝置上，然后下載到計(jì)算機(jī)工作站上，人們可以在電腦上用相應(yīng)的軟件查看。這項(xiàng)新技術(shù)可有助于診斷ogib和ida。早期一些研究表明對(duì)小腸疾病的ogib診斷率高，優(yōu)于pe和sbft。也有資料表明ce可作為pe的補(bǔ)充，因?yàn)槲甘彻懿∽兩杏休^大的漏診率。在包括pe在內(nèi)的檢查陰性的患者中有近一半可通過(guò)ce發(fā)現(xiàn)潛在出血點(diǎn)。ce的不足之處在于無(wú)法進(jìn)行治療及精確定位病變部位。膠囊可能被卡住從而需要外科取出，并且在對(duì)可能有阻塞性病變、狹窄、吞咽困難或有腹部手術(shù)史的患者使用時(shí)要十分小心。推薦ce檢查前對(duì)小腸進(jìn)行對(duì)照研究以排除阻塞性病變，盡管這是否能減少ce檢查并發(fā)癥目前仍不清楚。為了明確ce對(duì)ogib的作用及其對(duì)臨床結(jié)果的影響還需要更深入的研究。

放射學(xué)

小腸的放射影像學(xué)對(duì)照研究 sbft被用為對(duì)小腸潛在出血點(diǎn)來(lái)源的篩選檢查。一項(xiàng)對(duì)sbft和pe比較研究認(rèn)為在對(duì)ogib的評(píng)估上pe的診斷率高。sbft對(duì)ogib的診斷率0-5.6%。與sbft比較， 灌腸法可使小腸能獲得更好的細(xì)節(jié)顯影。通過(guò)在近端小腸插入鼻腸管，灌入對(duì)比劑后即可獲得較好的效果。一組128例ogib患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在確定明顯的或高度懷疑的損傷時(shí)， 此法有21%的診斷率, 其中13%是小腸腫瘤。另一項(xiàng)研究顯示雖然其中一小組患者通過(guò)明確的食管胃十二指腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查診斷率有所提高，但總體上診斷率較低。大多數(shù)研究都顯示灌腸法比sbft有較高的診斷率。對(duì)于檢測(cè)血管擴(kuò)張，灌腸法的診斷率較低。在pe陰性的患者中，灌腸法可確定其中8%患者的出血點(diǎn)。但患者明顯的不適可能會(huì)限制此法在臨床上的應(yīng)用。（實(shí)習(xí)編輯：涼白開(kāi)）