一 前言

心房撲動(dòng)（房撲）在心電圖上表現(xiàn)為規(guī)則的房性心律失常，心房波間無(wú)等電位線，呈鋸齒樣波，頻率多在240-350次/min。房撲大多數(shù)由器質(zhì)性心臟病引起，與心力衰竭和慢性阻塞性肺病顯著相關(guān)；常與心房顫動(dòng)相關(guān)，可發(fā)生于同一病人。隨年齡增長(zhǎng)，房撲發(fā)病率有增高趨勢(shì)，但也可發(fā)生于沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的年輕人。房撲多為陣發(fā)性，偶呈持續(xù)性。由于房撲有時(shí)可呈1：1下傳，使得心室率很快并有明顯的臨床癥狀，需有效干預(yù)。

二 病例介紹

1. 主訴：陣發(fā)心悸13年，加重1天。

2. 病史：患者男性58歲，1984年1月于勞累后出現(xiàn)心悸，不伴胸悶、胸痛及呼吸困難，查心電圖顯示心房撲動(dòng)，1小時(shí)后癥狀自行緩解。此后患者多次出現(xiàn)心悸，每次持續(xù)30分鐘至10小時(shí)，平均每3月發(fā)作1次，均自行緩解。自93年3月起服用普羅帕酮150毫克3/日，但癥狀仍反復(fù)發(fā)作且持續(xù)不緩解，需同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。自93年9月至97年8月共電轉(zhuǎn)復(fù)8次。97年8月29日電轉(zhuǎn)復(fù)后服普羅帕酮200mg 3/日，97年11月5日患者心悸再次發(fā)作入院。

 

3. 入院查體：t 35.6c，p104次/分，血壓110/75mmhg。一般情況好，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，無(wú)羅音。心界不大，心率104次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，a2>p2。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。生理反射正常，病理反射未引出。

4. 輔助檢查：

（1）常規(guī)化驗(yàn)檢查：血尿便常規(guī)正常；血生化：鉀3.9mmol/l,鈉141 mmol/l，氯106 mmol/l，鈣2.34 mmol/l，磷0.77 mmol/l;血糖6.08 mmol/l，膽固醇6.76 mmol/l，甘油三脂3.14 mmol/l；血tt4 104.8 mmol/l，ft419.1 mmol/l，tt3 1.5 mmol/l，ft3 5.7 mmol/l，tsh 2.6 mmol/l。

(2) 輔助檢查：心電圖（圖1）示心房撲動(dòng)2：1傳導(dǎo)，心室率111次/分，ii、iii、avf導(dǎo)聯(lián)f波負(fù)向，v1導(dǎo)聯(lián)f波正向；超聲心動(dòng)圖示左心室內(nèi)徑46mm，ef60％，左心房?jī)?nèi)徑40mm，右心房?jī)?nèi)徑30mm。x光心臟三位片正常。

 

5. 最后診斷：典型心房撲動(dòng)（逆鐘向折返）

6. 住院和治療經(jīng)過(guò)及隨訪：于97年11月行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，在下腔靜脈口及三尖瓣環(huán)間的峽部連續(xù)消融，造成雙向完全性傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后隨訪5年，維持竇性心律（圖2），無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。

三 診治思維過(guò)程

1. 本病例特點(diǎn)：患者為老年男性，此次因陣發(fā)心悸13年，加重1天入院，心電圖示心房撲動(dòng)。無(wú)高血壓、糖尿病、風(fēng)心病、冠心病和心肌病史，甲狀腺功能正常。心悸癥狀反復(fù)發(fā)作，多次行直流電復(fù)律，并口服普羅帕酮預(yù)防發(fā)作效差，行射頻消融術(shù)后隨訪5年，至今無(wú)心悸發(fā)作。

2. 定性診斷和依據(jù)：患者無(wú)風(fēng)濕性心臟病、冠心病及高血壓病等基礎(chǔ)心臟疾患。心悸發(fā)作時(shí)心電圖顯示心房撲動(dòng)，下壁導(dǎo)聯(lián)f波向下，心室率111次/分，心房率222次/分，心電圖符合典型的心房撲動(dòng)。

3. 治療要點(diǎn)：

本例房撲反復(fù)發(fā)作，口服普羅帕酮效差，多次經(jīng)電轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律不能長(zhǎng)時(shí)間維持，所以行射頻消融治療。

　四 點(diǎn) 評(píng)

本例為典型的陣發(fā)性房撲患者，口服普羅帕酮效差，房撲反復(fù)發(fā)作，多次行直流電轉(zhuǎn)復(fù)，最后行射頻消融術(shù)治愈。在治療方面有以下幾點(diǎn)值得商榷：

 

　1. 陣發(fā)性房撲的藥物預(yù)防：許多抗心律失常藥物可用于治療心房撲動(dòng)，包括胺碘酮、索他洛爾、dofetilide、氟卡尼、普羅帕酮、奎尼丁、丙吡胺和普魯卡因。這些藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)的成功率不同、但在合并心房纖顫的病人可能是合適的，并有助于在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后預(yù)防心房撲動(dòng)的再次發(fā)作。ic類藥物如普羅帕酮和氟卡尼可用于沒(méi)有基礎(chǔ)心血管疾病的病人，但在存在基礎(chǔ)心血管疾病時(shí)則是禁忌的。iii類藥物如索他洛爾和胺碘酮主要是阻滯鉀離子通道并延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間，因而可阻斷折返。ia類和iii類藥物對(duì)于有心血管疾病的病人來(lái)說(shuō)可能比ic類藥物更安全，但使用時(shí)應(yīng)加小心，因?yàn)檫@些藥物有延長(zhǎng)qt間期的傾向。依布利特是一種新型靜脈用iii類抗心律失常藥，其急性期終止心房撲動(dòng)的有效率為38％。但使用這—藥物時(shí)還有許多注意事項(xiàng)。具體來(lái)說(shuō)，應(yīng)避免合并用鉀離子通道阻滯劑，否則可造成qt間期過(guò)度延長(zhǎng)，使發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速的危險(xiǎn)增加。該患者無(wú)基礎(chǔ)心臟病，可用普羅帕酮預(yù)防房撲的復(fù)發(fā)，但經(jīng)證實(shí)療效差后可換用胺碘酮等藥物。

 

2.射頻消融術(shù)的選擇時(shí)機(jī)：目前對(duì)典型房撲的射頻消融治療技術(shù)成熟，手術(shù)成功率高、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)并發(fā)癥少。對(duì)于房撲反復(fù)發(fā)作，藥物預(yù)防效果差，或由于各種情況不適合藥物治療的患者，應(yīng)盡早行射頻消融治療，而不宜反復(fù)行直流電轉(zhuǎn)復(fù)。當(dāng)然，在該患者存在著對(duì)射頻消融術(shù)不了解，顧慮較多的問(wèn)題。

五 房撲的治療進(jìn)展

（一）房撲的分類

以往房撲的分類非?；靵y，比如根據(jù)房撲時(shí)心房波的形態(tài)將房撲分為i型/ii型、a型/b型、順時(shí)針型/逆時(shí)針型、普通型/非普通型、常見(jiàn)型/非常見(jiàn)型、典型/非典型等，另外將先天性心臟病術(shù)后疤痕相關(guān)的房性心動(dòng)過(guò)速、動(dòng)物模型上功能性折返性房性心動(dòng)過(guò)速以及房顫迷宮術(shù)后遺留的心律失常都稱為房撲。最近lesh等認(rèn)為上述的分類方法有很大的局限性，建議從介入電生理的角度將房性心律失常重新分類。將房撲歸屬于房性大折返性心動(dòng)過(guò)速，分成典型房撲和真正的不典型房撲，典型房撲又分為逆時(shí)針折返的典型房撲和順時(shí)針折返的典型房撲。另外將手術(shù)切口相關(guān)的折返性房性心動(dòng)過(guò)速也歸于房性大折返性心動(dòng)過(guò)速。

 

典型房撲的心房頻率在240-340次/min，心房波規(guī)則。根據(jù)不同的心房激動(dòng)順序及f波在ii、iii、avf導(dǎo)聯(lián)的方向可將典型性房撲進(jìn)一步分類，逆鐘向折返性房撲在下壁導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向或負(fù)正雙向，v1導(dǎo)聯(lián)正向而v6導(dǎo)聯(lián)負(fù)向。順鐘向折返性房撲f波在ii、iii、avf導(dǎo)聯(lián)呈正向，v1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向而v6導(dǎo)聯(lián)正向。典型房撲可心房程序刺激誘發(fā)和終止，房撲時(shí)可表現(xiàn)拖帶現(xiàn)象。不典型房撲為心房率超過(guò)350次/分的心房撲動(dòng)，沒(méi)有具體的形態(tài)特征。典型房撲的機(jī)理為局限與右房?jī)?nèi)的大折返，圍繞三尖瓣環(huán)，峽部依賴。而不典型房撲包括右心房低位折返、間隔部折返以及左心房折返等。

（二）房撲的機(jī)理

心內(nèi)標(biāo)測(cè)研究表明，典型房撲由激動(dòng)折返引起，折返環(huán)在右心房，左心房為被動(dòng)激動(dòng)。使折返環(huán)形成的天然屏障包括正常的解剖學(xué)界限，如二尖瓣、三尖瓣和下腔靜脈、上腔靜脈等。還有一些障礙物可能是功能性的，即在高頻率心房激動(dòng)時(shí)，動(dòng)作電位不能經(jīng)過(guò)它們傳導(dǎo),比如界嵴（crista termininalis, ct）。ct是心房?jī)?nèi)的一束心肌，從右心房頂端靠近上腔靜脈開(kāi)口處向后、向側(cè)延伸到下腔靜脈。ct內(nèi)的梭形心房肌細(xì)胞呈一致的縱向排列。這些細(xì)胞的端端連接處的縫隙連接的數(shù)量比側(cè)側(cè)連接處的多10倍。因此，橫穿ct的傳導(dǎo)就受到了限制。在高頻率的心房激動(dòng)時(shí)，ct處橫向傳導(dǎo)發(fā)生功能性傳導(dǎo)阻滯，而縱向傳導(dǎo)不受影響。

 

在逆時(shí)針折返的典型房撲，界嵴和歐氏嵴作為屏障，靠前的梳狀肌部分參與房撲折返環(huán)，呈逆鐘向旋轉(zhuǎn)，激動(dòng)間隔部和左房后部，激動(dòng)經(jīng)右房前壁的梳狀肌部分，順界嵴進(jìn)入歐氏嵴與三尖瓣間的慢傳導(dǎo)峽部，然后回到冠狀竇附近作為出口，形成折返環(huán)。在右房下部，三尖瓣環(huán)和冠狀竇口間是房撲折返環(huán)的關(guān)鍵部位，下腔靜脈后側(cè)、右房的結(jié)合部和三尖瓣環(huán)形成緩慢傳導(dǎo)峽部的入口，而冠狀竇口和三尖瓣環(huán)構(gòu)成峽部的出口。在順時(shí)針典型房撲，折返環(huán)路與前者相同，只是激動(dòng)呈順鐘向旋轉(zhuǎn)。

（三）房撲的治療

確定診斷后，心房撲動(dòng)的治療很大程度上決定于其臨床表現(xiàn)及其潛在心臟疾病的程度。與心房纖顫一樣，最初的治療要考慮心房?jī)?nèi)血栓形成的可能性和血流動(dòng)力學(xué)情況。

1. 血栓栓塞的預(yù)防

在長(zhǎng)期心房撲動(dòng)的病人，特別是有左室功能不全或二尖瓣疾病的病人，其發(fā)生率中和其他血栓栓塞事件的危險(xiǎn)性較高。而且據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖研究顯示，心房撲動(dòng)可與心房纖顫并存，自發(fā)地互相轉(zhuǎn)換。因此，在這些情況下需考慮用肝素或華法令抗凝，并用經(jīng)食管超聲確定是否存在左房血栓。然而與心房纖顫不同，對(duì)于心房撲動(dòng)的病人，目前尚無(wú)一致的抗凝方案。

 

2. 心室率的控制

心房撲動(dòng)常常造成快速心室率，并引起低血壓。因而，控制房室結(jié)傳導(dǎo)可能是臨床上的第一考慮。β-腎上腺素能受體阻滯劑和鈣通道阻斷劑如維拉帕米和地爾硫卓常用于這一用途。一旦心室率得到控制，病人的癥狀通常即會(huì)緩解，血流動(dòng)力學(xué)得以維持穩(wěn)定。如果出現(xiàn)快速心室率合并嚴(yán)重低血壓，則開(kāi)始時(shí)使用β-腎上腺素能受體阻滯劑和鈣通道阻斷劑是禁忌的。在這類病人，地高辛或胺碘酮可用來(lái)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）