腔隙性腦梗死是老年人最常見的腦血管疾病，占缺血性卒中的20%，發(fā)病高峰年齡在60～69歲，男性多于女性，為女性的2～6倍，白天發(fā)病者居多，多數(shù)無(wú)明顯誘因，常見于亞急性和慢性起病，癥狀一般于12h至3天達(dá)到高峰，約20%的患者病前有缺暫性腦缺血發(fā)作表現(xiàn)。

腔隙性腦梗死發(fā)生部位，數(shù)量，大小等方面的多樣性導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)繁雜不一，除fisher報(bào)道的21種腔隙綜合征及腔隙狀態(tài)以外，尚有人提出，應(yīng)將可逆性缺血發(fā)作(如tlas，rind)和其他可能由于腔隙損害所致的臨床綜合征如假性延髓性麻痹，腔隙性癡呆或皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病(binswanger病)列入其中，并有以往認(rèn)為不存在或罕見的表現(xiàn)不斷地見諸文獻(xiàn)。

1.臨床特點(diǎn) 一般癥狀有頭暈頭痛，肢體麻木，眩暈，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，抽搐，癡呆，無(wú)意識(shí)障礙，精神癥狀少見，主要臨床體征為舌僵，說話速度減慢，語(yǔ)調(diào)語(yǔ)音變化，輕度的中樞性面癱，偏側(cè)肢體輕癱或感覺障礙，部分錐體束征陽(yáng)性，而共濟(jì)失調(diào)者少見。

　2.臨床類型

(1)單純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(pmh)：最常見，占40%～60%，主要特征為客觀檢查無(wú)感覺障礙，視野缺損，失語(yǔ)，失用或失認(rèn);而僅有一側(cè)面部和上下肢無(wú)力或不完全性癱瘓，病灶可發(fā)生在內(nèi)囊，腦橋，大腦腳，基底節(jié)，大腦皮質(zhì)，放射冠等處，常于2周內(nèi)恢復(fù)，但易復(fù)發(fā)。

 

(2)純感覺性卒中(pss)：無(wú)肌力障礙，眩暈，復(fù)視，失語(yǔ)及視野缺損，而僅有一側(cè)面部及上下肢的偏身感覺障礙，病灶位于丘腦腹后核，通常為大腦后動(dòng)脈的丘腦穿通支梗死所致，少數(shù)病例可由脊髓丘腦束，丘腦皮質(zhì)束的病灶所致，也可因病灶侵及整個(gè)丘腦的外側(cè)及內(nèi)囊后肢的放射冠而引起，常于數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。

(3)感覺運(yùn)動(dòng)性卒中(sms)：表現(xiàn)為一側(cè)頭面部，軀干及上下肢感覺障礙和面，舌肌及上下肢的輕癱，無(wú)意識(shí)障礙，記憶障礙，失語(yǔ)，失認(rèn)和失用，以往認(rèn)為此型較少見，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告僅次于pmh，其病灶位于丘腦腹后外側(cè)核和內(nèi)囊后肢，通常由大腦后動(dòng)脈的丘腦穿通支或脈絡(luò)膜后動(dòng)脈閉塞所致，預(yù)后良好。

(4)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(hah)：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)的輕偏癱和小腦性共濟(jì)失調(diào)，且下肢重于上肢，有時(shí)伴有感覺障礙，眼球震顫，辨距不良，構(gòu)音障礙，向一側(cè)傾倒，病灶發(fā)生在腦橋基底部或內(nèi)囊，放射冠，小腦等處也可發(fā)生，常于數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。

(5)構(gòu)音不良-手笨拙綜合征(dhs)：表現(xiàn)為明顯的構(gòu)音障礙，吶吃，吞咽困難，一側(cè)手輕度無(wú)力及精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙等共濟(jì)失調(diào)，并可伴有同側(cè)中樞性面，舌癱，反射亢進(jìn)及病理征陽(yáng)性，行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，但無(wú)感覺障礙，本型病前無(wú)tla，起病急，癥狀迅速達(dá)高峰，病灶位于腦橋基底部的上1/3和2/3交界處或內(nèi)囊最上部分的膝部。

 

(6)變異型pmh：pmh有7種變異型。

①合并運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的pmh，病灶位于內(nèi)囊膝部及前肢，放射冠下部，為供應(yīng)該區(qū)的豆紋動(dòng)脈閉塞所致。

②無(wú)面癱的pmh，由椎動(dòng)脈及其穿通支閉塞所致，起病時(shí)可有輕度眩暈及眼球震顫，可伴有舌肌異常麻木及無(wú)力，晚期可累及對(duì)側(cè)錐體，造成四癱。

③合并同側(cè)凝視麻痹的pmh，病灶位于腦橋下部旁正中央，表現(xiàn)為面癱及上下肢癱瘓，伴一過性同向凝視麻痹和交叉性核間眼肌麻痹(即one-and-a-half syndrome)，而外展神經(jīng)功能正常。

④合并weber綜合征的pmh，是由大腦腳中部的梗死累及動(dòng)眼神經(jīng)纖維所致。

⑤合并展神經(jīng)交叉性麻痹的pmh，病灶位于腦橋最下段旁正中區(qū)累及同側(cè)的展神經(jīng)。

⑥合并精神紊亂的pmh，病灶發(fā)生在內(nèi)囊后肢的前部和后肢，影響了丘腦額葉聯(lián)系纖維，表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂，注意力及記憶障礙伴pmh。

⑦表現(xiàn)為閉鎖綜合征的pmh：是由雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束梗死引起的雙側(cè)pmh所致，可見于雙側(cè)內(nèi)囊，腦橋，錐體束或大腦腳的梗死。

(7)中腦丘腦綜合征：通常是大腦后動(dòng)脈的穿通支丘腦底丘腦旁正中前動(dòng)脈和后動(dòng)脈，中腦旁正中上動(dòng)脈和下動(dòng)脈等4支動(dòng)脈中的1支或1支以上阻塞所致，典型的梗死灶呈蝶形，累及雙側(cè)中腦旁正中區(qū)，丘腦底部和丘腦，臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，parinaud綜合征，或垂直性凝視麻痹伴昏睡，意識(shí)喪失和記憶障礙。

 

(8)基底動(dòng)脈下部分支綜合征：是由于基底動(dòng)脈下段或椎動(dòng)脈上段的小分支閉塞，導(dǎo)致下丘腦，腦干被蓋部梗死，表現(xiàn)為眩暈，眼球震顫，復(fù)視，側(cè)視麻痹，核間性眼肌麻痹，吞咽困難，小腦性共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，面肌無(wú)力，眼部燒灼感及三叉神經(jīng)分布區(qū)麻木感。

(9)各種其他類型的綜合征：

①claud綜合征：合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的小腦性共濟(jì)失調(diào)。

②半身抽搐，延髓外側(cè)綜合征。

③橋延外側(cè)綜合征。

④遺忘癥。

⑤一側(cè)下肢無(wú)力跌倒。

⑥構(gòu)音障礙，急性丘腦性張力障礙。

⑦偏身舞蹈癥。

⑧丘腦性癡呆。

⑨假性延腦麻痹。

⑩假性帕金森氏癥。

?偏癱伴注視麻痹。

?純構(gòu)音不良。

由于人腦結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性，腔隙性梗死的部位，大小，多寡的不定性，導(dǎo)致了其臨床綜合征的報(bào)道不斷增多，似有無(wú)窮盡之勢(shì)，因此仍需要不斷地學(xué)習(xí)，認(rèn)識(shí)，總結(jié)。

(10)腔隙狀態(tài)：目前認(rèn)為腔隙狀態(tài)不僅僅是基底節(jié)或腦橋部多發(fā)性梗死所致，更主要的病變?yōu)轭~葉白質(zhì)的腔隙及其彌漫性不完全軟化，臨床表現(xiàn)為癡呆，發(fā)音障礙，吞咽困難，伸舌張口困難，下頜反射亢進(jìn)，四肢痙攣，雙側(cè)病理征陽(yáng)性，強(qiáng)哭強(qiáng)笑等假性延髓性麻痹癥狀及肌肉僵硬，動(dòng)作緩慢，短小步態(tài)等帕金森病癥狀，小便失禁。

 

(11)血管性癡呆：多發(fā)性腔隙性腦梗死所致的多發(fā)性梗死癡呆(mid)是血管性癡呆中常見類型，有老年者尸檢證實(shí)，梗死數(shù)目越多，癡呆的發(fā)生率越高，臨床特征包括：①有高血壓病，糖尿病，腦動(dòng)脈硬化等病史;②多數(shù)有腦卒中病史;③可查及局灶性和彌漫性神經(jīng)功能受損的體征;④存在不同程度的智能障礙，記憶力，計(jì)算力，定向力障礙，多數(shù)病人情感淡漠，缺乏機(jī)敏性，但人格相對(duì)保存;⑤ct或mri顯示大腦深部多發(fā)腔梗。

(12)無(wú)癥狀腔隙梗死：患者頭顱ct或mri掃描提示腔隙性腦梗死，但臨床上無(wú)明顯定位性體征和癥狀，其梗死部位多見于基底節(jié)區(qū)，內(nèi)囊區(qū)，放射冠，病灶較小，直徑小于1.5cm，有部分病變則因其產(chǎn)生的神經(jīng)功能受損的癥狀和體征易于被人忽視或缺乏認(rèn)識(shí)而歸入此類(例如右側(cè)額頂區(qū)梗死導(dǎo)致體象障礙，病覺缺失或偏側(cè)忽視，枕葉梗死導(dǎo)致偏盲或象限盲等)。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）