右房峽部傳導(dǎo)特性與心房撲動(dòng)誘發(fā)的關(guān)系
中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志 1999年第3期第13卷 臨床研究
作者：趙學(xué) 廖德寧 張家友 吳宗貴
單位：上海長(zhǎng)征醫(yī)院心內(nèi)科(上海 200003)
關(guān)鍵詞：右房峽部；傳導(dǎo)阻滯；心房撲動(dòng)
摘要 在10例室上性心動(dòng)過速消融后及2例竇性心動(dòng)過緩心臟電生理檢查中，依次進(jìn)行低側(cè)右房和冠狀靜脈竇口刺激，檢出右房峽部雙向阻滯6例、雙向傳導(dǎo)2例、單向阻滯4例。在3例峽部逆鐘向阻滯者，低側(cè)右房刺激誘發(fā)出短陣順鐘向心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)；在1例峽部順鐘向阻滯者，冠狀靜脈竇口刺激誘發(fā)出短陣逆鐘向房撲。提示在無臨床房撲史但有右房峽部單向阻滯者，可誘發(fā)短陣房撲，誘發(fā)房撲的類型與峽部阻滯方向及刺激位點(diǎn)有關(guān)。
the relationship between unidirectional block in right
atrium isthmus and induced atrial flutter
zhao xue,liao dening,zhang jiayou,et al
(department of cardiology,changzheng hospital,shanghai,200003)
abstract twelve cases were studied by pacing low lateral right atrium and coronary sinus ostium,of whom 10 cases were ablated for superventricular tachycardias and 2 cases had sinus bradycardia.it was found that 6 cases demonstrated bi-directional block,2 cases bi-directional conduction and 4 cases unidirectional block in right atrium isthmus.temporary clockwise atrial flutter was induced by pacing at low lateral right atrium in 3 cases with the counterclockwise block in the isthmus.temporary counterclockwise atrial flutter was induced by pacing at coronary sinus ostium in 1 case with clockwise block in the isthmus.the results suggest that temporary atrial flutter can be induced in persons who have unidirectional block in right atrium isthmus but clinical history of atrial flutter.the type of flutter induced is dependent on the blocking direction of the isthmus and the pacing site.
key words right atrium isthmus conduction block atrial flutter
臨床上對(duì)心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)的研究表明典型房撲的發(fā)生機(jī)制與右房峽部單向阻滯有關(guān)，將峽部單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯即可治愈房撲［1～3］。在一個(gè)無臨床房撲發(fā)作史的個(gè)體，如果他有房撲賴以發(fā)生的機(jī)制——峽部單向阻滯，能否誘發(fā)出房撲?若預(yù)先消除這種機(jī)制，能否有效預(yù)防臨床房撲的出現(xiàn)?推想無房撲史者右房峽部傳導(dǎo)特性可能存在多種形式，如雙向傳導(dǎo)、雙向阻滯和單向阻滯。我們近來觀察了12例無房撲史者的右房峽部傳導(dǎo)特性，現(xiàn)將初步研究結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 對(duì)象 近期住院進(jìn)行射頻消融的室上性心動(dòng)過速患者10例，其中房室結(jié)雙徑4例、左側(cè)旁道5例、右中間隔慢旁道1例，均于消融成功后接受本項(xiàng)檢查；竇性心動(dòng)過緩行電生理檢查者2例。共計(jì)12例，男7例、女5例，年齡47±10(33～69)歲。均無高血壓、冠心病及臨床房撲心電記錄史，超聲心動(dòng)圖未顯示心臟增大。
1.2 方法 術(shù)前停用抗心律失常藥至少5個(gè)半衰期，8例在射頻消融術(shù)后留置中側(cè)右房(mra)、低側(cè)右房(llra)、冠狀靜脈竇口(cso)和his束(hbe)電極；4例插入halo導(dǎo)管，在x線左前斜位透視下平行三尖瓣環(huán)放置，遠(yuǎn)端位于llra、近端接近c(diǎn)so，同時(shí)留置cso和hbe電極。電生理檢測(cè)程序：分別在cso和llra依次進(jìn)行500，400和300 ms s1s1刺激，同時(shí)記錄體表ⅱ、avf、v1導(dǎo)聯(lián)及心內(nèi)電圖，走紙速度100～200 mm/s。房撲誘發(fā)程序：分別在cso和llra依次從300 ms以10 ms遞減進(jìn)行burst法刺激，直到心房2∶1奪獲，重復(fù)一次。
2 結(jié)果
右房峽部傳導(dǎo)呈雙向阻滯6例、雙向傳導(dǎo)2例和單向阻滯4例。在4例單向阻滯中，表現(xiàn)為逆鐘向阻滯3例、順鐘向阻滯1例，且均誘發(fā)了房撲。單向阻滯者原有疾病為房室結(jié)雙徑1例、左側(cè)旁道2例、竇性心動(dòng)過緩1例。3例逆鐘向阻滯者僅在llra誘發(fā)出短陣順鐘向房撲，在cso不能誘發(fā)任何房撲；1例順鐘向阻滯者僅在cso誘發(fā)出短陣逆鐘向房撲，在llra不能誘發(fā)任何房撲。房撲誘發(fā)的重復(fù)性良好，1例可誘發(fā)短陣心房顫動(dòng)但迅速轉(zhuǎn)為房撲。誘發(fā)的房撲特征：周期不穩(wěn)定，激動(dòng)順序可變，持續(xù)時(shí)間均＜3 min(附圖)。雙向阻滯與雙向傳導(dǎo)者均未誘發(fā)出房撲。
附圖 誘發(fā)的房撲特征 在h1行200 ms起搏誘發(fā)房撲，房撲周期不穩(wěn)定，a波激動(dòng)順序有變。選擇記錄的比例以順鐘向?yàn)橹鳎缂^所示
3 討論
3.1 房撲的單向阻滯機(jī)制 房撲的發(fā)生機(jī)制被認(rèn)為是右房?jī)?nèi)形成一個(gè)或多個(gè)大折返環(huán)，且有主環(huán)與輔環(huán)之分，主環(huán)沖動(dòng)圍繞三尖瓣環(huán)傳導(dǎo)，右房峽部是房撲折返環(huán)的必經(jīng)之路，具有緩慢傳導(dǎo)特性。右房峽部實(shí)際上包括三部分：三尖瓣后環(huán)—下腔靜脈(ⅰ區(qū))，三尖瓣隔環(huán)—cso(ⅱ區(qū))和cso—下腔靜脈(ⅲ區(qū))。單向阻滯是形成折返的必要條件，典型房撲的單向阻滯點(diǎn)被證實(shí)均在右房峽部。若在cso起搏，峽部出現(xiàn)順鐘向阻滯，起搏沖動(dòng)沿三尖瓣環(huán)逆鐘向傳導(dǎo)，抵達(dá)右房峽部時(shí)，一旦單向阻滯點(diǎn)恢復(fù)興奮性，則可發(fā)生逆鐘向房撲。相反，若在低側(cè)右房起搏，峽部出現(xiàn)逆鐘向阻滯而順鐘向傳導(dǎo)存在，因此可發(fā)生順鐘向房撲。文獻(xiàn)認(rèn)為房性早搏起源于間隔和左房較多，而起源于前側(cè)或低側(cè)右房較少，臨床房撲以逆鐘向房撲多見［3］。起源于間隔的房性早搏相當(dāng)于本組起搏cso，故易誘發(fā)出逆鐘向房撲。
3.2 右房峽部單向阻滯與房撲誘發(fā) 本研究初步觀察到，在無臨床房撲者，右房峽部傳導(dǎo)至少有3種形式，即雙向傳導(dǎo)、雙向阻滯和單向阻滯。單向阻滯又有2種表現(xiàn)類型，即逆鐘向阻滯和順鐘向阻滯。只要存在右房峽部單向阻滯，即可誘發(fā)房撲，提示峽部單向阻滯是房撲發(fā)生的必要條件。誘發(fā)房撲的類型與峽部阻滯類型及刺激位點(diǎn)有關(guān)，逆鐘向阻滯者只在llra誘發(fā)，且只誘發(fā)順鐘向房撲；順鐘向阻滯者只在cso誘發(fā)，且只誘發(fā)逆鐘向房撲。不過，本文4例誘發(fā)房撲均為短陣房撲，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間小于3 min，提示雖然房撲的誘發(fā)形成依賴于峽部單向阻滯，但房撲的維持可能還受心房其他部位電傳導(dǎo)特性等因素的制約。
3.3 房撲消融終點(diǎn)及長(zhǎng)期預(yù)后 近年人們已經(jīng)注意到，僅以房撲不能被誘發(fā)為消融終點(diǎn)，則出現(xiàn)較高的房撲復(fù)發(fā)率；若一個(gè)逆鐘向房撲被消融后仍可誘發(fā)出順鐘向房撲，則認(rèn)為房撲折返環(huán)仍然存在，因?yàn)樯漕l電流對(duì)峽部順鐘向和逆鐘向傳導(dǎo)的影響不盡一致。schumacher等［2］報(bào)道房撲復(fù)發(fā)率在雙向阻滯者為9％、在單向阻滯者為54％、在單獨(dú)雙向傳導(dǎo)延遲為100％。要證實(shí)雙向阻滯，推薦消融后作電生理評(píng)價(jià)時(shí)要分別在后間隔和低側(cè)右房壁進(jìn)行起搏。shah等［4］對(duì)21例房撲雙向阻滯后復(fù)發(fā)病例再次消融，發(fā)現(xiàn)理想靶點(diǎn)是標(biāo)測(cè)峽部被等電位線分開的雙電位位點(diǎn)。作者曾觀察隨訪9例持續(xù)性典型房撲消融的長(zhǎng)期預(yù)后，3例右房峽部單向阻滯者有2例復(fù)發(fā)，而6例峽部雙向阻滯者無1例復(fù)發(fā)，提示房撲消融的成功依賴于右房峽部雙向阻滯。若以房撲不能被誘發(fā)且右房峽部出現(xiàn)雙向阻滯為消融終點(diǎn)，則長(zhǎng)期預(yù)后可能更為滿意。此外，以峽部出現(xiàn)雙向阻滯為消融終點(diǎn)，使得在竇律下消融房撲成為可能。poty等［1］報(bào)道11例及schwatzman等［5］報(bào)道7例在竇律起搏下消融峽部直到出現(xiàn)雙向阻滯，均獲得了根治房撲的長(zhǎng)期預(yù)后。
在室上性心動(dòng)過速消融術(shù)后或心電生理檢查術(shù)中，進(jìn)行右房峽部傳導(dǎo)特性觀察簡(jiǎn)單易得。在無臨床房撲史且存在峽部單向阻滯者，誘發(fā)出短陣房撲的事實(shí)，進(jìn)一步證實(shí)了房撲的發(fā)生機(jī)制。若擴(kuò)大樣本進(jìn)一步觀察，則可有助于篩選房撲高危人群及認(rèn)識(shí)其分布規(guī)律。
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